Please enable JavaScript in your browser to complete this form.1. Bạn tự nhận mình là? *NamNữNgười chuyển giới namNgười chuyển giới nữNgười song tínhPhi giới tínhKhác (Vui lòng ghi rõ)2. Xu hướng tình dục của bạn là gì? *Nam quan hệ tình dục đồng giớiNữ quan hệ tình dục đồng giớiQuan hệ song tínhQuan hệ dị tính (Nam - Nữ)Khác (Vui lòng ghi rõ)Tiếp theo3. Nơi cư trú hiện tại? *Hà NộiTP. Hồ Chí MinhĐồng NaiKhác (Vui lòng ghi rõ)Năm sinh của bạn: *Quay lạiTiếp theo5. Trình độ học vấn của bạn? *Không đi họcTiểu học (Lớp 1-5)Trung học cơ sở (Lớp 6-9)Trung học phổ thông (Lớp 10-12)Cao đẳng, trung cấp hoặc học nghềĐại họcSau đại học6. Nghề nghiệp hiện tại của bạn? *Học sinh/ sinh viênNhân viên văn phòngLao động phổ thôngNgười bán dâmKhác (Vui lòng ghi rõ)7. Ước tính mức thu nhập hàng tháng của bạn trong vòng 1 năm qua? *Dưới 2 triệuTừ 2 triệu - 5 triệuTừ 5 triệu - 10 triệuTrên 10 triệu đồngQuay lạiTiếp theo8. Bạn có bao nhiêu bạn tình trong vòng 3 tháng trở lại đây?12Khác (Vui lòng ghi rõ)9. Bạn có sử dụng bao cao su khi quan hệ tình dục không? *Luôn luônPhần lớn đều sử dụngThỉnh thoảngChưa bao giờ10. Bạn có sử dụng bao cao su trong lần quan hệ gần nhất không?CóKhôngChưa quan hệ bao giờ11. Khi quan hệ, bạn có xu hướng là? *Người choNgười nhậnLinh hoạtQuay lạiTiếp theo12. Bạn đã từng say rượu hoặc sử dụng chất kích thích (đá, popper...) khi quan hệ tình dục chưa? *Đã từngChưa từng13. Bạn có từng nhiễm, hay điều trị bệnh lây truyền qua đường tình dục (STI) trong vòng 3 tháng trở lại đây không? *Đã từngChưa từng14. Bạn có sử dụng PEP (thuốc dự phòng sau phơi nhiễm HIV) trong 3 tháng trở lại đây không? *CóKhông15. Bạn đã biết đến PrEP (thuốc dự phòng phơi nhiễm HIV) chưa? *Đã biếtChưa biết16. Bạn có đang sử dụng PrEP không? *Đang sử dụngChưa sử dụng hoặc đã ngừng sử dụngQuay lạiTiếp theo17. Bạn đã xét nghiệm HIV bao giờ chưa? *Đã từngChưa từng18. Nếu có, bạn đã làm xét nghiệm: *Trong vòng 3 tháng trở lại đâyTrong vòng 3 đến 6 tháng trở lại đâyTrong vòng 6 đến 12 tháng trở lại đâyCách đây hơn 12 tháng19. Bạn tìm kiếm bạn tình qua những kênh nào (Có thể có nhiều lựa chọn) *Mạng xã hội (Facebook, Twitter, ...)BluedGrindrJack'DHornetTinderQuán bar, công viên, mát-xaKhác (Vui lòng ghi rõ)Quay lạiNhận kết quảNguy cơ HIV của bạn RẤT CAO. Bạn nên xét nghiệm HIV để biết rõ tình trạng của mình, và sử dụng các biện pháp dự phòng như PrEP và bao cao su để bảo vệ bản thân nhé. Địa chỉ xét nghiệm HIV và cung cấp dịch vụ PrEP: 1. Website toihen.vn 2. Website xomcauvong.com hoặc liên hệ facebook.com/xomcauvong Nguy cơ HIV của bạn CAO. Bạn nên xét nghiệm HIV định kì mỗi 3-6 tháng, và sử dụng các biện pháp dự phòng như PrEP, bao cao su để bảo vệ bản thân. Địa chỉ xét nghiệm HIV và cung cấp dịch vụ PrEP: 1. Website toihen.vn 2. Website xomcauvong.com hoặc liên hệ facebook.com/xomcauvong Nguy cơ HIV của bạn TRUNG BÌNH. Bạn nên sử dụng các biện pháp dự phòng như PrEP, bao cao su để bảo vệ bản thân. Địa chỉ xét nghiệm HIV và cung cấp dịch vụ PrEP: 1. Website toihen.vn 2. Website xomcauvong.com hoặc liên hệ facebook.com/xomcauvong Nguy cơ HIV của bạn THẤP. Bạn nên tiếp tục sử dụng các biện pháp dự phòng như bao cao su, và PrEP để bảo vệ bản thân. Thông tin thêm về xét nghiệm HIV và dịch vụ PrEP: 1. Website toihen.vn 2. Website xomcauvong.com hoặc liên hệ facebook.com/xomcauvong Bạn biết trang đánh giá này qua kênh nào? *Facebook Xóm Cầu VồngWebsite Xóm Cầu VồngPhòng khám/Nhà thuốc cộng đồngSự kiện truyền thôngKhác (Vui lòng ghi rõ)Bạn muốn sử dụng dịch vụ nào dưới đây?Đăng kí nhận bộ Kit tự Xét nghiệm HIV - Mylan miễn phíĐăng kí nhận thuốc PrEP miễn phí (thuốc dự phòng trước phơi nhiễm HIV)Không có nhu cầu sử dụng dịch vụ nàoTiếp theoXin vui lòng điền đầy đủ thông tin bên dưới để chúng tôi có thể cung cấp dịch vụ một cách chính xác và thuận tiện nhất dành cho bạn.1. Họ và tên: *2. Số điện thoại liên hệ: *3. Bạn muốn nhận bộ Kit tự Xét nghiệm HIV thông qua hình thức nào? *Qua đường bưu điệnDịch vụ giao hàng GrabNhận trực tiếp tại phòng khámNhận trực tiếp tại sự kiệnĐịa chỉ giao hàng: *[HN] Bạn muốn nhận bộ Kit tự Xét nghiệm HIV - Mylan tại phòng khám nào dưới đây? *- Vui lòng lựa chọn địa điểm thuận tiện nhất -Phòng khám Glink - Số 18, ngõ 9 Minh Khai, Hai Bà TrưngPhòng khám Biển Việt - Số 18NV1, Tân Triều, Thanh Trì[HCM] Bạn muốn nhận bộ Kit tự Xét nghiệm HIV - Mylan tại phòng khám nào dưới đây? *- Vui lòng lựa chọn địa điểm thuận tiện nhất -Glink Việt Nam - 224/38 Lý Thường Kiệt, P.14, Q.10Alo Care - 651/2, Phạm Văn Đồng, Hiệp Bình Chánh, Thủ Đức, TP.HCMGalant - 104 Trần Bình Trọng, Phường 1, Quận 5, TP.HCMG3VN-Galant - 96 Ngô Thị Thu Minh, Phường 2, Quận Tân Bình, TP.HCMMCare - Số 7 Đường số 84 Cao Lỗ, Phường 4, Quận 8, TP.HCMM for M - 328 Thoại Ngọc Hầu, Phú Thạnh, Quận Tân Phú, TP.HCM[ĐN] Bạn muốn nhận bộ Kit tự Xét nghiệm HIV - Mylan tại phòng khám nào dưới đây? *- Vui lòng lựa chọn địa điểm thuận tiện nhất -Alo Care – 160 CMT8, P.Quyết Thắng, TP. Biên HòaGlink - C61 Khu Liên Kế, Khu Phố 1, Khu dân cư Bửu Long, phường Bửu Long, Biên Hòa, Đồng Nai,PK Đa khoa Việt Hương - 128 QL20, KP114, TT. Định Quán, Định Quán, Đồng NaiPK Đa khoa Ân Khánh Sài Gòn - 254/5, ấp Dốc Mơ 3, xã Gia Tân 1, Thống Nhất, Đồng Nai[HN] Bạn muốn được tư vấn và sử dụng PrEP tại đâu? *- Vui lòng lựa chọn địa điểm thuận tiện nhất -Phòng khám Glink - Số 18, ngõ 9 Minh Khai, Hai Bà TrưngPhòng khám Biển Việt - Số 18NV1, Tân Triều, Thanh Trì[HCM] Bạn muốn được tư vấn và sử dụng PrEP tại đâu? *- Vui lòng lựa chọn địa điểm thuận tiện nhất -Glink Việt Nam: 224/38 Lý Thường Kiệt, p14, Q10Phòng khám Galant Q.5: 104 Trần Bình Trọng, P1, Q5Alo Care - 651/2, Phạm Văn Đồng, Hiệp Bình Chánh, Thủ Đức, TP.HCMMCare - Số 7 Đường số 84 Cao Lỗ, Phường 4, Quận 8, TP.HCMG3VN-Galant - 96 Ngô Thị Thu Minh, Phường 2, Quận Tân Bình, TP.HCMPKNT Quận 3: 311 Nguyễn Thượng Hiền, P4, Q3PKNT Quận 6: 1039A Đường Hồng Bàng, P12, Q6PKNT Huyện Hóc Môn: 324, Quốc lộ 22, Xã Tân Xuân, Hóc MônPKNT Huyện Nhà Bè: Số 1, đường 18, Khu dân cư Cotec, ấp 1, xã Phú Xuân, Nhà Bè[Đồng Nai] Bạn muốn được tư vấn và sử dụng PrEP tại đâu? *- Vui lòng lựa chọn địa điểm thuận tiện nhất -Glink - C61 Khu Liên Kế, Khu Phố 1, P.Bửu Long, TP. Biên HòaAlo Care - 160 CMT8, P.Quyết Thắng, TP. Biên HoàPhòng khám PrEP Đồng Nai: Tổ 13, Khu phố 3, Phường Trảng Dài, TP. Biên HoàPK Đa khoa Ân Khánh Sài Gòn: 254/5, ấp Dốc Mơ 3, xã Gia Tân 1, Thống Nhất, Đồng NaiPK Đa khoa Việt Hương: 128 QL20, KP114, TT. Định Quán, Định Quán, Đồng NaiTrung tâm Y tế TP. Biên Hoà: 98/487 Phạm Văn Thuận, Tân Mai, TP. Biên HòaTrung tâm Y tế huyện Long Thành: 45 Tôn Đức Thắng, TT. Long Thành, huyện Long ThànhTrạm Y tế Phường Long Bình Tân: Nguyễn Văn Tỏ, Long Bình Tân, TP. Biên HòaTrạm Y tế Phường Hóa An: Bùi Hữu Nghĩa, Hoá An, TP. Biên HòaTrạm Y tế Thị trấn Long Thành: Nguyễn An Ninh, TT. Long Thành, huyện Long ThànhTrạm Y tế xã Lộc An: Ấp Thanh Bình, xã Lộc An, Long Thành, Đồng NaiCảm ơn bạn đã tham gia công cụ đánh giá nguy cơ HIV của Xóm Cầu Vồng. Tất cả thông tin thu thập qua công cụ này hoàn toàn được bảo mật, và chỉ được sử dụng cho việc đánh giá nguy cơ nhiễm HIV của bạn và kết nối bạn tới những dịch vụ phù hợp.Cảm ơn bạn đã tham gia công cụ đánh giá nguy cơ HIV của Xóm Cầu Vồng. Tất cả thông tin thu thập qua công cụ này hoàn toàn được bảo mật, và chỉ được sử dụng cho việc đánh giá nguy cơ nhiễm HIV của bạn và kết nối bạn tới những dịch vụ phù hợp.MessageKết thúc đánh giá
